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Vermögensschaden24
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55278 Undenheim
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Do. von 09.00 - 18.00 Uhr

Vermögensschadern - Haftpflichtversicherung

Fragebogen zur D & O-Versicherung

 
*Name der Gesellschaft:
*Straße:
*PLZ, Ort:
*Telefon:
Telefax:
*E-Mail:
*Rechtsform:
Seit wann ist die Gesellschaft tätig?
Auf welchen Geschäftsgebieten ist die Gesellschaft tätig?
Bitte geben Sie die aktuelle Anteilseignerstruktur an.
Name: Anteilshöhe in %
Sind Organmitglieder (Geschäftsleitung/ Auf-sichtsgremium) direkt oder indirekt Anteilseigner der Gesellschaft?
(Wenn "ja", bitte Auflistung mit Beteiligungsquote)
nein
ja
Name: Anteilshöhe in %
Ist die Gesellschaft börsennotiert oder ist ein Börsengang beabsichtigt?
Tochterunternehmen
a) Sollen Tochtergesellschaften mitversichert werden? nein
ja
b) Bitte geben Sie die Tochtergesellschaften an.    
Name und Geschäftssitz Geschäftsgebiet Anteilshöhe in %
Ist es in den letzten drei Jahren zu Unter-
nehmensfusionen oder Unternehmenskäufen gekommen oder sind solche geplant?
Vorversicherung    
a) Besteht bereits eine D & O-Versicherung für die Unternehmensleiter der Gesellschaft?

(Wenn "JA", bitte nähere Angaben über Versicherer, Versicherungssumme, Laufzeit und Prämienhöhe)		 nein
ja
   
b) Wurde die Vorversicherung bereits gekündigt?

(Wenn "JA", durch wen?)		 nein
ja
Sind in den letzten drei Jahren Mitglieder der Geschäftsleitung nicht einvernehmlich ausgeschieden?

(Wenn "JA", bitte nähere Angaben) 		nein
ja
Sind gegen irgendein Organmitglied (Geschäftsleitung/Auf-sichtsgremium) irgendwelche Ansprüche wegen Pflichtverletzung geltend gemacht worden oder sind Informationen/ Umstände bekannt, die zu einem Anspruch führen könnten?

(Wenn "JA", bitte nähere Angaben) 		nein
ja
Bitte geben Sie folgende Zahlen des Jahresab-schlusses an.    
  Aktuelles
Geschäftsjahr 		Vorjahr
Bilianzsumme:
Eigenkapital:
Jahresüberschuss:
Bitte geben Sie die gewünschte Deckungssumme an!
Wann soll der Versicherungsschutz beginnen?
Wir bestätigen, dass die Angaben auf diesem Fragebogen wahrheitsgemäß sind und sind damit einverstanden, dass die Antworten Grundlage für den ggf. abzuschließenden Versicherungsvertrag sind. Wir werden den Versicherer informieren, wenn sich hinsicht-lich der Angaben Änderungen ergeben. Fehlerhafte Angaben können gemäß den Versi-cherungsbedingungen zum Fortfall des Versicherungsschutzes führen.
*Ich habe die AGB gelesen und akzeptiert
 
Hinweis nach dem Bundesdatenschutzgesetz:
Wir weisen darauf hin, dass wir die von Ihnen aufgenommenen Daten an ein bundesdeutsches Versicherungsunternehmen weiterleiten werden. Ihre Daten werden bei uns nur zu diesem Zwecke gespeichert. Mit der Absendung des Formulars an uns erklären Sie sich hiermit einverstanden.
 
* Diese Angaben sind erforderlich
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